Obrazac za prijavu- Za one u potrebi

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Ime i prezime

First

Last

Upišite svoje ime i prezime

Upišite datum i mjesto rođenja

Spol

Adresa prebivališta

Upišite adresu prebivališta/ Titova 71, 71000 Sarajevo *

Kanton

Broj telefona

/u formi 06xxxxxxx

E-mail adresa

Trenutno Vaše zdravstveno stanje

Upišite ovdje Vaše zdravstveno stanje, kako se osjećate ?

Gdje ste se dosad liječili ?

Napišite bolnice u kojim ste se liječili.

Iz koje medicinske specijalizacije vam je potrebno drugo mišljenje, pregled, operacija ili transplatacija ?

Da li Vam je potrebna financijska pomoć pri finansiranju liječenja ?

Da li Vam je potrebna pratnja pri odlasku na liječenje ili samo pretrage za dobijanje drugog mišljenja prije zapoćetog liječenja ?

Šta očekujete nakon što pošaljete popunjen obrazac ?

Ukoliko nemate mogučnost ispuniti obrazac, ispod možete preuzeti naš obrazac ispuniti ga (ručno) i dostaviti po instrukcijama u obrazcu.